MARCA DA BOLLO
€ 14,62

ACCENSIONE FUOCHI ARTIFICIALI  - RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
                                                        ( 1 copia in bollo + n 2 copie in carta semplice) 

                        SPORTELLO UNICO IMPRESE
                        COMUNE DI PIETRASANTA

Cognome(1)_________________________________ Nome _______________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza ________________________________
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
[   ] Titolare della impresa individuale   ovvero [   ] Legale rappresentante della Società
CF																	 P.IVA												

denominazione o ragione sociale _______________________________________________
con sede [  ] legale [   ] amministrativa nel Comune di __________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail _____________________________________@_____________________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________________ al n. ___________
Numero Addetti ______________________
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail _____________________________________@____________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

TIPO DI OPERAZIONE

AUTORIZZAZIONE ACCENSIONE FUOCHI ARTIFICIALI (art. 57 T.U.L.P.S.)

 (1)  la richiesta deve essere presentata dalla persona incaricata all’allestimento e esecuzione dello spettacolo pirotecnico
I FUOCHI ARTIFICIALI  VERRANNO ACCESI

Località________________________Via/Piazza _____________________________ n. _________
presso___________________________________________________________________________il giorno___________________________ dalle ore_________________ alle ore_______________
in occasione della manifestazione_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
l’allestimento  sarà effettuato nello stesso giorno dalle ore________________ alle ______________

DICHIARA
- di essere  persona idonea in quanto:
•	Pirotecnico titolare di licenza (art.47 del T.U.L.P.S. - art 101 Reg. T.U.L.P.S.) rilasciata da_______________________________ in data__________________n.______________;
•	Dipendente del pirotecnico in possesso di capacità tecnica (art.101 Reg .T.U.L.P.S) rilasciata da________________________in data__________________n.______________;
•	Titolare di capacità tecnica (art.101 Reg T.U.L.P.S.) rilasciata da ____________________
__________________________________in data__________________n.______________
e del nulla osta all’acquisto (art.55 T.U.L.P.S.) rilasciata da _________________________
__________________________________in data__________________n.______________;

- di essere a conoscenza delle norme che regolano l’accensione dei fuochi artificiali, con particolare riferimento alla Circolare del Ministero dell’Interno in data 11 gennaio 2001 n.559/C.25055.XV.A.MASS ;

- che sarà coadiuvato nell’allestimento  e nell’esecuzione dello spettacolo da propri addetti, i quali sono in possesso della capacità tecnica  art.101 Reg. T.U.L.P.S e precisamente:
1.	Sig:___________________________nato a _______________________il______________
2.	Sig:___________________________nato a _______________________il______________
3.	Sig:___________________________nato a _______________________il______________
4.	Sig:___________________________nato a _______________________il______________
5.	Sig:___________________________nato a _______________________il______________

- di essere pienamente consapevole che in caso di false dichiarazioni sarà disposta l’immediata sospensione della manifestazione e gli atti saranno comunicati alla Procura della Repubblica per l’accertamento degli eventuali reati;

- di aver inoltrato istanza alle Autorità competenti  (Aeroporto Pisa e Capitaneria di Porto Viareggio) per consentire  l’emanazione degli atti  relativi alla navigazione aerea e marittima.

ALLEGA 
(Tutta la documentazione indicata è obbligatoria)

[X] PLANIMETRIA a firma di tecnico abilitato, in scala 1:2000 con indicata l'esatta ubicazione dell’area oggetto di manifestazione e riportante: area di sparo, direzione di lancio, limite distanza di sicurezza cui deve essere disposto il pubblico, edifici, costruzioni e strutture di qualsiasi natura esistenti nella zona di sicurezza con riportate altezze evidenziando la presenza di eventuali materiali quale legno, paglia, tela, plastica o materiale simile, zona sosta mezzi e personale di soccorso e antincendio,distanza da zona boscata, zona sosta per il mezzo adibito al trasporto del materiale pirotecnico durante le fasi di allestimento dello spettacolo;
[X] relazione tecnica indicante artifici e mortai impiegati e modalità di impiego e accensione, sistema di delimitazione  e sorveglianza area di sicurezza, etc;
[X] COPIA  adeguata copertura assicurativa per gli eventuali danni a persone e cose;
[X] AUTORIZZAZIONI attestanti la disponibilità d’uso dei siti destinati all’effettuazione dello spettacolo pirotecnico (nel caso che lo spettacolo si svolga su area in concessione dovrà essere allegata copia della specifica autorizzazione preventivamente rilasciata  al titolare dalla Autorità competente);
[  ] ALTRO (specificare) __________________________________________________________

Nel dubbio si inviato gli interessati a contattare lo Sportello Unico per eventuali chiarimenti 

_________________________  lì ________________
                           (luogo e data)

Il Tecnico                                                                          L’interessato 
                                                                                                (firma obbligatoria)

______________________________________               __________________________________

Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’