DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO E 
DI CERTIFICAZIONE 
(Articoli 46, 47 e 4 comma 2°, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Io sottoscritt 				
nat		a		il		
residente a		
in qualità di		
del Sig.		nat		a		il		
a conoscenza di quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci	
DICHIARO, 	
nell’interesse di 		
nat		a		il		
Impossibilitato a rendere le seguenti dichiarazioni per ragioni connesse al suo stato di salute, quanto segue:	

	

	

	

	

	

	

Pietrasanta li, ________________	__L__	 DICHIARANTE	

				
Comune di Pietrasanta Provincia di Lucca

Io sottoscritto 		
Funzionario del Comune di Pietrasanta attesto che le dichiarazioni riportate sopra sono state rese dal 	
dichiarante  previo accertamento della sua identità mediante __________________________________

Pietrasanta, lì ______________	Timbro
Ufficio	L’UFFICIALE D’ANAGRAFE