All’Ufficio Anagrafe
Comune di Pietrasanta

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________ 
nato/a a _____________________________________________ il _____________ residente in ________________________________________________________ Via /Vicolo/Viale/Località/Piazza _________________________________________ n. ____ Provincia ________ C.A.P. _________
CHIEDE
il rilascio della carta di identità a codesto Comune in quanto impossibilitato a recarsi presso il comune di residenza per il seguente motivo:
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A tal fine dichiara:
-	di essere cittadino/a italiano/a
-	di essere di stato civile ______________________________
-	di svolgere la professione di _________________________
Prende atto che per l’emissione del documento di cui trattasi, comunque subordinata a relativo nulla-osta del Comune di residenza, sono necessarie n. 4 foto formato tessera uguali e recenti e un documento di riconoscimento (oppure due testimoni con valido documento di identità.) 
Pietrasanta, lì ____________________

Firma