CERTIFICATO DI COLLAUDO DI IMPIANTO
 DISTRIBUZIONE CARBURANTI
(ai sensi dell’art. 9 DPR 447/98 modificato dal DPR 440 del 07/11/2000) 
3 copie in carta semplice
(da consegnare al momento del collaudo ovvero entro il termine assegnato dal SUAP)

allo SPORTELLO UNICO IMPRESE
                                                                                                           COMUNE DI PIETRASANTA

(Dati relativi all’opera eseguita)
•	tipologia: _________________________________________________________
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Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
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Il/I sottoscritto/i
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

nella qualità di collaudatore designato, delle opere sopra descritte, in seguito al sopralluogo effettuato in data ……………………. alle ore ……………… 
dopo una lunga analisi degli atti amministrativi e della documentazione tecnica di seguito elencata :
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(Committente)
Cognome _____________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												

denominazione o ragione sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______

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il sottoscritto tecnico incaricato
CERTIFICA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ CHE LE OPERE STESSE SONO RISPONDENTI ALLA NORMATIVA VIGENTE ED IN PARTICOLARE:
1.	Rispettano l’indirizzo programmatico della Regione Toscana;
2.	Rispettano le norme del Piano Carburanti del Comune di ……………………………..;
3.	Sono conformi alle disposizioni del piano regolatore;
4.	Rispettano le prescrizioni fiscali;
5.	Rispettano le prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria;
6.	Rispettano le misure volte alla salvaguardia della sicurezza dei lavoratori;
7.	Rispettano le prescrizioni concernenti la sicurezza ambientale;
8.	Rispettano le prescrizioni concernenti la tutela dei beni storici e artistici;
9.	Rispettano le prescrizioni concernenti la sicurezza antincendio;
10.	 La Consistenza verificata in fase di collaudo risulta la seguente:
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Dato atto che ai sensi dell’art. 3, comma 5 del DPR 12/01/1998 n. 37, al fine di dare inizio all’esercizio dell’attività, i lavori relativi alla realizzazione dell’impianto di cui in premessa, sono stati realizzati nel rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio.

Dato atto inoltre che le opere suddette risultano collaudabili, per uso “IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI”, CON IL PRESENTE ATTO,

LE COLLAUDA

Il Collaudatore

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DICHIARAZIONE
Il sottoscritto nella qualità di collaudatore designato, delle opere sopra descritte, 
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità di non essere collegato professionalmente né economicamente, in modo diretto o indiretto all’impresa.

La presente certificazione di collaudo si compone di n…….fogli, per complessive pagine ………..

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Il Collaudatore
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