COMUNICAZIONE AVVIO/SOSPENSIONE/CESSAZIONE NON SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE IN DISTRIBUTORE DI CARBURANTI

[   ] USO PRIVATO 	         [   ] USO PUBBLICO
[   ] STRADALE                                                  [   ] AUTOSTRADALE

COMUNE DI PIETRASANTA
SPORTELLO UNICO IMPRESE
1 copie in carta semplice + domanda unica

inoltre: Ufficio delle Dogane di PISA
Via della Darsena, n.1   56121 PISA
1 copie in carta semplice

Il sottoscritto quale [    ] proprietario [    ] esercente attività comunica i seguenti dati
PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ____________________@_______________________________ [   ] barrare se certificata

Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Altri comproprietari: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
[   ] catasto terreni [   ] catasto fabbricati  - Foglio di mappa ________________________________ particella/e _________________________________________sub. _________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA’ NEGLI IMMOBILI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)
REFERENTI DELL’INTERESSATO
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ___________________________________
o altro soggetto di riferimento: ________________________________________
Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

COMUNICA
  [   ] L’AVVIO DELL’ATTIVITA’ prevista per il
       ______/_______/________
giorno   /  mese  /  anno

[   ] LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITA’ prevista per il
       ______/_______/________
giorno   /  mese  /  anno

[   ] LA CHIUSURA TEMPORANEA DELL’ESERCIZIO (presumibilmente)

dal  ______/_______/________
giorno   /  mese  /  anno

al  ______/_______/________
giorno   /  mese  /  anno
Altro: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il sottoscritto inoltre DICHIARA:
-	di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti;
-	di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione.
 (in caso di cittadino straniero)
-	di essere in possesso di permesso di soggiorno per ___________________ ______________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da _______________________________ il _____________ con validità fino al ______
-	di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____  per  ______________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____ rilasciato da ___________________________________ il ____________ con validità fino al ______________________
ALLEGATI
[   ]	____________________________________________________________________;
[   ]	____________________________________________________________________;
_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
L'interessato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	

Istruzioni per l’interessato:
Modello per la presentazione della comunicazione di adempimenti vari inerenti attività di distributore di carburanti ad uso pubblico o ad uso privato ai sensi del D.Lgs. 32/1998 e relative norme regionali e comunali di attuazione.
Istruzioni per il Comune:
Copia della istanza viene trasmessa agli enti interessati nelle attività di vigilanza (senza richiesta di parere). Non segue il rilascio di atti nè di volturazioni..
Modalità di consegna:
- via fax (preferibile)
- al Protocollo generale o dell’ufficio ricevente 
- posta ordinaria