ATTO DI DELEGAZIONE DI PAGAMENTO
(Ai sensi dell’articolo 4 comma 2 e dell’articolo 21 comma 2 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

__l__ sottoscritt__ ____________________________________________________________ nat__ a ____________________________________________ il ___________________ residente a ___________________________________________, C.F _______________________________
in qualità di _____________________________ del_ Sig.__ _______________________________
nat__ a __________________________________________ il ____________________ residente a ___________________________________________________________ titolare della PENSIONE ___________________________________________, a conoscenza di quanto previsto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARO
nell’interesse di _____________________________________ nat__ a _______________________ il ______________ residente a_______________________________________________________, impossibilitato a rendere la seguente dichiarazione per ragioni connesse al suo stato di salute, quanto segue: 
di essere delegato alla riscossione della pensione ___________________________ di cui è titolare _______________________________________ nat__ a ___________________________ il _________________

Pietrasanta li			IL DICHIARANTE

Comune di Pietrasanta
Provincia di Lucca
____
Autenticazione delle sottoscrizioni in esenzione di tassa
Attesto che la sottoscrizione di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. __________________________________ identificato con ______________________________

Pietrasanta, lì ______________	Timbro
Ufficio	IL FUNZIONARIO INCARICATO