Comunicazione esente
dall'imposta di bollo
DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’ PER IL TRASPORTO SANITARIO
 (ai sensi dell’art. 19 della Legge 241/1990) 
n. 3 copie in carta semplice

SPORTELLO UNICO IMPRESE
COMUNE DI PIETRASANTA

Il sottoscritto Cognome _______________________ Nome _____________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Residenza: Comune ______________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ______
Tel. ________________________;  cellulare _________________ Fax __________________; 
Email ______________________________________@______________________________

IN QUALITA’ DI ____________________________________________________________ 
DELL’ASSOCIAZIONE_______________________________________________________

n. Registro Regionale___________________________________________________________
SEDE LEGALE in ____________________________________________________________
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ______
Tel. ________________________;  cellulare _________________ Fax __________________; 
Email ______________________________________@______________________________

SEDE OPERATIVA:
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ______
Tel. ________________________;  cellulare _________________ Fax __________________; 
Email ______________________________________@_________________

ESSENDO IN POSSESSO DELLA SEGUENTE AUTORIZZAZIONE:

⁭   TIPO A:   trasporto sanitario di soccorso e rianimazione mediante ambulanza di tipo a con 
                      carrozzeria definita “autoambulanza di soccorso”
⁭   TIPO A1: trasporto sanitario di soccorso e rianimazione mediante ambulanza di tipo a con 
                       carrozzeria definita “autoambulanza di soccorso per le emergenze speciali”
⁭    TIPO B:   trasporto sanitario di primo soccorso ed ordinario da espletare mediante   
                       autoambulanza  di  tipo b, con carrozzeria definita “ambulanza di trasporto”

RILASCIATA IL________________________________ DAL________________________

COMUNICA

di aver apportato alla propria autorizzazione le seguenti variazioni per: 

⁭   utilizzo, in sostituzione di un’autoambulanza momentaneamente incidentata o per altro 
      grave motivo, un mezzo di proprietà di terzi con le stesse caratteristiche tecniche e gli stessi 
      requisiti, in via del tutto eccezionale, per un perito limitato di 
      tempo_______________________a causa di _____________________________________

⁭   acquisto e/o acquisizione di ulteriori ambulanze, ed in particolare_____________________

⁭   reimmatricolazione di un’autoambulanza già in possesso, ed in particolare _____________
      cessato utilizzo di ambulanze già oggetto di autorizzazione per dismissione, vendita,       
      cessazione o altro, ed in particolare ________________________________

per il seguente automezzo

Marca             _________________________	Modello   ____________________________	
Numero targa  _________________________     	Anno fabbricazione  ____________________	
Numero telaio _________________________ 		

IN CASO DI ACQUISTO o ACQUISIZIONE DI NUOVE AMBULANZE

DICHIARA che il mezzo è in possesso di:
•	 caratteristiche tecniche per l’attività di trasporto sanitario per la quale viene presentata comunicazione di variazione
•	 dotazioni di attrezzature tecniche e sanitarie;
•	dotazione di personale di soccorso con la formazione professionale prevista per ciascun tipo di attività di trasporto sanitario per cui si chiede l’autorizzazione;
•	presenza di medici, con la prescritta qualificazione, con rapporto di lavoro sia dipendente che libero professionale diretto (o, in alternativa, comunicazione che tale personale viene fornito dall’azienda ASL medesima)
•	requisiti rispondenti  a quanto stabilito dalla LR n. 25/2001  

____________________  lì ________________
                                              (data)
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di  validità

LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE CONSEGNATA IN TRIPLICE COPIA ALL’UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE. UNA COPIA CONTENENTE IL TIMBRO DATARIO DEL COMUNE ED IL NUMERO DI PROTOCOLLO SARA’ TRATTENUTA DALL’INTERESSATO 

LA DICHIARAZIONE CORRETTAMENTE COMPILATA ABILITA ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ IMMEDIATAMENTE DALLA DATA DI CONSEGNA AL PROTOCOLLO DEL COMUNE TRANNE CHE NEL CASO DI ACQUISTO E/O ACQUISIZIONI  DI NUOVE AMBULANZE PER LE QUALI  L’INTERESSATO DOVRA’ ATTENDERE LA VERIFICA SUL POSSESSO DEI REQUISITI STABILITI DALL’ART. 7 DELLA LR 25/2001. 

LA DICHIARAZIONE PRIVA DELLA SOTTOSCRIZIONE, DELLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ OVVERO CARENTE DI ALTRI ELEMENTI ESSENZIALI AI FINI DELLA INDIVIDUAZIONE DELLE ATTIVITA’  E’ INIDONEA A PRODURRE GLI EFFETTI ABILITATIVI DI LEGGE.
 
RIFERIMENTI NORMATIVI

L.R. 22/05/2001 n. 25 “Disciplina delle autorizzazioni e della vigilanza sull’attività di trasporto sanitario”

DPGR 1/10/2001 n. 46 “Regolamento regionale di attuazione della LR 25/2001”