DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Articolo 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Io sottoscritto/a 	
 nat__ a __________________________________________ il 	
residente a 	
a conoscenza di quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 47 del D.P.R. n. 445/2000, a conoscenza dell’articolo 10 del D.Lvo 196/2003 sul trattamento dei dati personali 
DICHIARO
di ospitare e di assumermi l’onere dell’alloggio, del sostentamento, anche per quanto attiene ad eventuali spese per cure mediche od ospedaliere e del rientro in patria di:
	
(Cognome e Nome)	
			
(Luogo di nascita)		(data di nascita)	

proveniente da: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pietrasanta, lì ____________________

_L_ DICHIARANTE

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Informazione ai sensi dell’articolo 10 del D.Lvo 196/2003:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
La presente dichiarazione non è soggetta ad autentica di firma e ad imposta di bollo. 
Il dichiarante allega fotocopia semplice di un proprio documento di identità valido.