Trattasi di allegato alla domanda unica già soggetta a bollo e pertanto il presente modulo non è soggetto ad imposta di bollo	Marca da bollo
NON DOVUTA	Comune di Pietrasanta
Sportello Unico Imprese
Via Martiri di Sant'Anna n. 10
55045 Pietrasanta	

In grassetto	sono indicati i paragrafi in cui è suddiviso il modello. Ogni paragrafo contiene un gruppo di informazioni specifiche (es. 1. Dati dell’esercente). Sono previsti anche sottoparagrafi (es. 3.1)
In rosso	sono fornite delle brevi istruzioni sui contenuti delle informazioni richieste. Per maggiori dettagli consultate il sito internet e l’ufficio competente.
In corsivo	sono indicati i campi generalmente non obbligatori. Vi preghiamo, ove possibile di fornire anche le informazioni non obbligatorie che potranno essere utili (es. fax, email) per accelerare l’istruttoria e consentirci di informarvi sullo svolgimento dell’istruttoria. Le informazioni facoltative potranno integrare quelle obbligatorie eventualmente non inserite ed evitare così richieste di integrazioni.
(compilazione a cura dell’interessato)
Avvertenza	L’interessato si dichiara a conoscenza che i dati forniti devono essere veritieri ed è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è un reato. Ne conseguono sanzioni (revoca, sospensione) e la decadenza dai benefici conseguiti.

1. Dati dell’esercente
Dati anagrafici del soggetto che esercita attività negli immobili/terreni cui si riferisce la pratica. 
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata
Se il soggetto esercente è una impresa inserire i dati identificativi della stessa (non tutti i campi sono obbligatori, inserire quelli indispensabili per identificare univocamente l’impresa)
Il soggetto sopra indicato è
[   ] titolare di ditta individuale	[   ] legale rappresentante:
Denominazione __________________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare ___________________________________
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Sede: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ________________

2. Dati del proprietario degli immobili/terreni
Dati del soggetto che ha la proprietà degli immobili/terreni. 
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata
Se il soggetto esercente è una impresa inserire i dati identificativi della stessa (non tutti i campi sono obbligatori, inserire quelli indispensabili per identificare univocamente l’impresa)
Il soggetto sopra indicato è
[   ] titolare di ditta individuale	[   ] legale rappresentante:
Denominazione __________________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL, SAS, SPA ecc….): indicare ___________________________________
Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Sede: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ________________

2.1 Dati degli altri aventi titolo sugli immobili/terreni
Si tratta dei dati anagrafici degli eventuali altri soggetti comproprietari o contitolari di diritti sugli immobili/terreni cui si riferisce la pratica
[   ] comproprietario	[   ] locatario	[   ] altro titolo: ______________________________
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

[   ] comproprietario	[   ] locatario	[   ] altro titolo: ______________________________
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

[   ] comproprietario	[   ] locatario	[   ] altro titolo: ______________________________
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

[   ] comproprietario	[   ] locatario	[   ] altro titolo: ______________________________
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

[   ] comproprietario	[   ] locatario	[   ] altro titolo: ______________________________
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)

3. Dati degli immobili e dei terreni
Si tratta dei dati identificativi degli immobili ovvero dei terreni cui si riferisce la pratica (occorre inserire i dati necessari ad identificarli univocamente, non tutti i campi sono obbligatori)

3.1 Identificazione stradale:
Sono i dati di identificazione dell’immobile secondo l’indirizzo e la numerazione civica (se conosciuti vi preghiamo di indicare anche gli altri elementi richiesti ed in particolare l’interno, il piano e la scala)
Toponimo 	(es. via, piazza, corte ecc..) 	_________________________________
Indirizzo 	(es. Dante Alighieri)	_________________________________
Civico 	(es. 1, 2, 14-16, ecc…)	_________________________________
Esponente civico 	(es. 1/A, 3/C)	_________________________________
Interno 	(es. 1, 2, 3 ecc…)	_________________________________
Piano 	(es. 1°, 2°, 3° ecc…)	_________________________________
Scala 	(es. 1, 2, A, B ecc…)	_________________________________

3.2 Identificazione catastale:
Sono i dati di identificazione per la registrazione catastale (i principali sono il Foglio, la Mappa ed il Subalterno)
[   ] catasto terreni [   ] catasto fabbricati 
Categoria catastale 	(es. A02)	_________________________________
Classe catastale 	(es. 3)	_________________________________
Foglio 	(es. 1, 2, 3 ecc…)	_________________________________
Numero (mappale)	(es. 1, 2, 3 ecc…)	_________________________________
Subalterno 	(es. 1, 2, 3 ecc…)	_________________________________

3.3 Coordinate:
Coordinate Gauss-Boaga (es. X=11,11, Y=88,32)	X=_____________Y=_______________
Coordinate geografiche (es. lat=40°, long=35°)	lat=______________long=______________

3.4 Precedenti edilizi
Licenza/Concessione Edilizia/Permesso a costruire 	n. ___________ del _____________________
Autorizzazione Edilizia 	n. ___________ del _____________________
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85	n. ___________ del _____________________
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85	n. ___________ del _____________________
Denuncia di Inizio Attività 	n. ___________ del _____________________
Condono Edilizio Legge ____________________	n. ___________ del _____________________
Agibilità/abitabilità 	n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del _____________________
Altro atto _________________________________	n. ___________ del _____________________
L'immobile è realizzato nell'anno _____________ come risulta da: __________________________ ________________________________________________________________________________

Note: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. Attività svolta negli immobili/terreni
Si tratta dei dati relativi all’attività che viene svolta negli immobili ovvero sui terreni cui si riferisce la pratica (occorre inserire i dati necessari ad identificarli univocamente, non tutti i campi sono obbligatori)
Indicare il tipo di attività (barrare una o più caselle) e darne una breve descrizione
 [   ] agricoltura    [   ] artigianato    [   ] industria    [   ] commercio    [   ] servizi    [   ] residenza
Descrizione dell’attività: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.1. Classificazione ATECO
Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codici che corrispondono all’attività. Per ulteriori informazioni sui codici http://www.istat.it/

Codici Ateco: 	____________	____________	____________	____________
	
	____________	____________	____________	____________

5. Procedimenti attivati per i quali si presenta autocertificazione
Indicare il nome del procedimento (es. Com1 esercizio di vicinato, autorizzazione alle emissioni in atmosfera, DIA edilizia) ed il codice corrispondente indicato nel sito internet. Sulla destra indicare il nome del tecnico che sottoscrive la relativa autocertificazione.

1. ________________________________________________ Codice ___________
	Tecnico: ___________________	

2. ________________________________________________ Codice ___________
	Tecnico: ___________________	

3. ________________________________________________ Codice ___________
	Tecnico: ___________________	

4. ________________________________________________ Codice ___________
	Tecnico: ___________________	

5. ________________________________________________ Codice ___________
	Tecnico: ___________________	

6. ________________________________________________ Codice ___________
	Tecnico: ___________________	
Note: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5.1 Tipo di intervento realizzato (sotto l’aspetto produttivo)
[   ] Avvio attività	[   ] Subingresso in attività esistente
[   ] Trasferimento di sede	[   ] Variazione dell’attività
[   ] Cessazione dell’attività	[   ] Rinnovo

5.2 Tipo di intervento realizzato (sotto l’aspetto edilizio)
[   ] Nuova edificazione	[   ] Opere di urbanizzazione	[   ] Ristrutturazione edilizia
[   ] Addizioni volumetriche	[   ] Opere pertinenziali 	[   ] Recinzioni e muri
[   ] Mutamenti di destinazione 	[   ] Demolizioni	[   ] Manutenzione ordinaria 
[   ] Manutenzione straordinaria	[   ] Restauro/risanamento conserv.	[   ] Barriere architettoniche
Descrizione: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Incaricati e delegati
Si tratta dei dati anagrafici dei soggetti che curano la pratica per conto dell’interessato (geometra, architetto, commercialista ecc…) e di eventuali delegati (parenti, amici ecc…)

6.1 Tecnici e professionisti
Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata

Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata

Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata

Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata

Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______)
Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] posta elettronica certificata

7. Dichiarazioni
In questa sezione vengono richieste alcune dichiarazioni relative a particolari condizioni in cui può trovarsi l’interessato

7.1 Titolarità alla presentazione della domanda
Il sottoscritto dichiara inoltre:
a) di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda e dei relativi procedimenti
b) di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione

7.2 Cittadini stranieri
Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e
a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________
rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________
rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________

7.3 Dichiarazioni relative all’istanza
Questa è la parte principale delle dichiarazioni richieste per rendere valida ed efficace l’autocertificazione.
Avvertenza	L’interessato si dichiara a conoscenza che i dati forniti devono essere veritieri ed è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è un reato. Ne conseguono sanzioni (revoca, sospensione) e la decadenza dai benefici conseguiti.
I sottoscritti dichiarano:
a) la conformità degli immobili e degli impianti alle norme vigenti relativamente agli aspetti urbanistico-edilizi
b) la conformità degli immobili e degli impianti alle norme vigenti relativamente agli aspetti di sicurezza impianti;
c) la conformità degli immobili e degli impianti alle norme vigenti relativamente agli aspetti di tutela sanitaria;
d) la conformità degli immobili e degli impianti alle norme vigenti relativamente agli aspetti di tutela ambientale;
e) la conformità degli immobili e degli impianti alle norme vigenti relativamente agli tutti gli altri aspetti previsti nelle altre materie in relazione all’attività svolta dall’impresa;
f) di essere pienamente a conoscenza di quanto previsto dall’art. 6 del dpr 447/1998.

8. Allegati
In questa sezione vengono indicati gli allegati da presentare relativamente al presente modello. Se il campo è barrato [X] l’allegato è obbligatorio, altrimenti [   ] significa che l’allegato potrebbe non essere dovuto (in questo caso consultare l’ente competente per maggiori informazioni)
1. [X] fotocopia non autenticata di un documento di identità di chi sottoscrive il modello
2. [X] Domanda unica
3. [X] Planimetrie
4. [X] Relazioni tecniche
5. [   ] __________________________________________________________________________
6. [   ] __________________________________________________________________________
7. [   ] __________________________________________________________________________
Note: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

9. Firme
L’interessato e il tecnico (o i tecnici) devono firmare il presente modello

L’interessato

___________________________________	Il tecnico incaricato             
timbro professionale 
___________________________________	
Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica	Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica	

Il tecnico incaricato             
timbro professionale 
___________________________________	Il tecnico incaricato             
timbro professionale 
___________________________________	
Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica	Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica	

ISTRUZIONI - Approfondimenti
In questa sezione abbiamo inserito un DECALOGO di domande più frequenti e relative risposte. Vi sono alcuni approfondimenti (riferimenti normativi, precisazioni sulla documentazione da presentare ecc…) utili sia per gli utenti che per gli operatori dell’Ente che riceverà la documentazione. Il decalogo ha una finalità orientativa. Consultare sempre l’ufficio competente per maggiori dettagli.
1	L’autocertificazione è obbligatoria?	
NO. In alcuni casi addirittura è vietata ed in generale è facolta dell’interessato avvalersene per la presentazione delle pratiche al SUI.
	
2	Quando non è possibile presentare l’autocertificazione?	
Lo dice espressamente l’art. 6 comma 1 del dpr 447/1998: “L'autocertificazione non può riguardare [la valutazione di compatibilita' e di impatto ambientale … gli impianti nei quali siano utilizzati materiali nucleari, gli impianti di produzione di materiale d'armamento, i depositi costieri, gli impianti di produzione, raffinazione e stoccaggio di oli minerali e deposito temporaneo, smaltimento, recupero e riciclaggio dei rifiuti], nonché le ipotesi per le quali la normativa comunitaria prevede la necessità di una apposita autorizzazione. Inoltre non può essere presentata autocertificazione in sostituzione delle DIA o comunicazioni (che sono già procedure semplificate) né per il permesso a costruire e l’autorizzazione paesaggistica.
	
3	L’autocertificazione e la DIA sono la stessa cosa?	
NO. L’autocertificazione è una modalità di sostituzione dell’istruttoria di un procedimento mediante la dichiarazione congiunta dell’interessato e del tecnico. L’autocertificazione si inserisce sempre in un procedimento autorizzativi per cui non può essere iniziata l’attività prima del rilascio dell’atto (salva l’ipotesi del silenzio-assenso). Nella DIA non si ha un procedimento amministrativo ma una procedura di dichiarazione dell’interessato (non sempre è chiesta anche la firma di tecnici) che consente di iniziare l’attività subito o dopo alcuni giorni (20, 30 ecc…)
	
4	Che vantaggi ci sono nel presentare l’autocertificazione?	
I vantaggi sono senz’altro relativi a due aspetti: la rapidità della procedura (il SUAP può rilasciare l’atto entro pochi giorni e comunque i termini sono ridotti da 90 a 60 giorni o 45 giorni per gli impianti a struttura semplice. Inoltre si applica il silenzio-assenso se il SUI non risponde nei termini); il risparmio nei diritti (si paga il 50% dei diritti di istruttoria)
	
5	Che responsabilità ha chi firma il modello di autocertificazione e poi emerge che non ha i requisiti?	
L’autocertificazione consente di accelerare l’iter ma che in caso di falsità dimostrata (non quindi in caso di errore) seguono seri procedimenti penali a carico del dichiarante. E’ bene essere certi prima di firmare. Per essere sicuri contattate i vostri professionisti e se del caso chiedete un parere preventivo o informazioni di dettaglio allo sportello.
	
6	I dati richiesti sono tutti obbligatori	
NO, il modello contiene anche richieste di informazioni non obbligatorie. Nel modello sono segnalati tali campi.
	
7	Chi sono i tecnici abilitati a firmare l’autocertificazione?	
La norma non lo precisa ma occorre che il tecnico, in relazione alla propria qualifica professionale, possa presentare il progetto nella forma ordinaria (es. se vi sono opere soggette a prevenzione incendi occorrerà avvalersi di un tecnico abilitato alla presentazione di tali pratiche).
	
8	I procedimenti che non è possibile autocertificare come vanno presentati?	
Nella forma ordinaria della richiesta di autorizzazione, sempre tramite SUI ed anche contestualmente alla presentazione dei procedimenti mediante autocertificazione.
	
9	Cosa comporta il silenzio-assenso?	
Se il SUI non si pronuncia nei tempi assegnati (60 giorni o 45 per gli impianti a struttura semplice come individuati dalla normativa regionale) allora l’interessato potrà iniziare l’attività o i lavori relativi ai procedimenti presentati senza attendere il rilascio dell’atto. Utilizzare il modello VR001_08 per tale adempimento.
	
10	Quali sono i riferimenti normativi per questo modello?	
Il principale riferimento è il dpr 447/1998 ed in particolare l’art. 6 del decreto.