DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(Articolo 46 e 19 - D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
ANTIMAFIA

Io sottoscritt 	 	
nat 	 a 	 il 		
residente a 	 via 	 n. 	
in qualità di 	 dell’impresa con sede legale in 	
	 (	)
P.I./Cod.fisc.																

Dichiaro:
•	Che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575
•	E di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati:
Cognome	Nome	Rapp.Parent.	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		

•	Nonché nei confronti delle seguenti persone fisiche facenti parte della ditta in questione in qualità di:
a)	Socio amministratore 	
b)	Socio 	
c)	Direttore tecnico 	

Data, 	

	IL DICHIARANTE