SCHEDA PER EMISSIONE FATTURA RELATIVA AL PAGAMENTO DEI DIRITTI SANITARI
da compilare a cura del richiedente 

Richiedente :					
(Sig. /Ditta)
Via/Piazza:		

Località:			          C.A.P.                    Comune		

Codice fiscale                                     / Partita IVA:

Telefono:					Fax:

OGGETTO DELLA RICHIESTA:

Totale mq dell'attività interessati dall’oggetto della domanda:                          		          

							Firma del richiedente
                           ___________________________