DOMANDA DI CONVOCAZIONE DI COLLAUDO 
DISTRIBUTORE DI CARBURANTI
(AD USO PRIVATO ED AD USO PUBBLICO)

SPORTELLO UNICO IMPRESE
COMUNE DI PIETRASANTA

Il sottoscritto Cognome _______________________ Nome _____________________________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Residenza: Comune ______________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ______
Tel. ________________________;  cellulare _________________ Fax __________________; 
Email ______________________________________@_________________
[   ] TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE
[   ] LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ
CF ___________________________		P. IVA ______________________
denominazione o ragione sociale _______________________________________________
Sede: Comune ____________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza __________________________________________________n. ____ CAP _______
Costituita con atto del _______________ a Rogito del Notaio ____________________________ repertorio _________________ registrato a __________________ il ___________ n. _________
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ______________________
al n. ______________________
Tel. ________________________;  cellulare _________________ Fax __________________; 
Email ______________________________________@_________________

IL TECNICO INCARICATO DEL COLLAUDO:
Cognome ___________________________ Nome ___________________titolo_____________
Recapito:	Comune ____________________________________________ (prov. _______)
		Via/P.zza _____________________________________n. ____ CAP _______
		Tel. ______________________;  cellulare _______________________________
Fax __________________; Email _____________________@_________________
		Cellulari _______/_________________           _______/_________________

CHIEDE IL COLLAUDO
Per l’impianto di distribuzione situato in località _____________________________________
Via/piazza __________________________________________________________ n. __________
l’unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. _________________________ mappale n. __________________ sub. ______________________ con una superficie complessiva di mq  ___________________   di cui alla autorizzazione/comunicazione n. _____ del __________
in un giorno compreso fra il 20° ed il 60° giorno dalla presentazione della presente richiesta.
Il sottoscritto è consapevole di quanto previsto dall’art. 9 del DPR 447/1998:
Decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 447 (Art. 9)

1. Quando il collaudo sia previsto dalle norme vigenti, le strutture e gli impianti sono collaudati da professionisti o da altri soggetti abilitati dalla normativa vigente, diversi dal progettista dell'impianto e dal direttore dei lavori e non collegati professionalmente né economicamente, in modo diretto o indiretto, all'impresa, che ne attestano la conformità al progetto approvato, l'agibilità e l'immediata operatività.
2. Al collaudo partecipano i tecnici della struttura di cui all'articolo 3, comma 1, la quale a tal fine può avvalersi del personale dipendente da altre amministrazioni e fatto salvo il rispetto del termine finale del procedimento. L'impresa chiede alla struttura di fissare la data del collaudo in un giorno compreso tra il ventesimo e il sessantesimo successivo a quello della richiesta. Decorso inutilmente tale termine, il collaudo può avere luogo a cura dell'impresa, che ne comunica le risultanze alla competente struttura. In caso di esito positivo del collaudo l'impresa può iniziare l'attività produttiva.
3. Il certificato di collaudo riguarda tutti gli adempimenti previsti dalla legge e, in particolare, le strutture edilizie, gli impianti produttivi, le misure e gli apparati volti a salvaguardare la sanità, la sicurezza e la tutela ambientale, nonché la loro conformità alle norme sulla tutela del lavoratori nei luoghi di lavoro ed alle prescrizioni indicate in sede di autorizzazione.
4. Il certificato, di cui al comma 3, è rilasciato sotto la piena responsabilità del collaudatore. Nel caso in cui la certificazione risulti non conforme all'opera ovvero a quanto disposto dalle vigenti norme, fatti salvi i casi di mero errore od omissione materiale, la struttura assume i provvedimenti necessari, ivi compresa la riduzione in pristino, a spese dell'impresa, e trasmette gli atti alla competente procura della Repubblica, dandone contestuale comunicazione all'interessato.
5. Il certificato positivo di collaudo, in conformità alle prescrizioni del presente articolo, consente la messa in funzione degli impianti fino al rilascio definitivo del certificato di agibilità, del nulla osta all'esercizio di nuova produzione e di ogni altro atto amministrativo richiesto.
6. La regione e gli altri enti competenti effettuano i controlli di competenza sugli impianti produttivi, ne comunicano le risultanze agli interessati che possono presentare memorie o chiedere la ripetizione in contraddittorio dell'eventuale esperimento di prove e adottano i provvedimenti, anche in via d'urgenza, previsti dalla legge. L'effettuazione e l'esito dei controlli sono registrati anche presso l'archivio informatico della regione e della struttura comunale.
7. Il collaudo effettuato ai sensi del comma 2, non esonera le amministrazioni competenti dalle proprie funzioni di vigilanza e di controllo in materia, e dalle connesse responsabilità previste dalla legge, da esercitare successivamente al deposito del certificato di collaudo degli impianti.
ALLEGATI
[ X ]	Scheda dei requisiti igienico-sanitari per ASL
[ X ]	Scheda dei requisiti per ARPAT
[ X ] 	Attestazione versamento dei diritti di istruttoria (ove previsti)
[    ]	_______________________________________________________________
[    ]	_______________________________________________________________

______________  lì ________________
                                        (data)
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di  validita’

NOTA
L'attività può essere iniziata SOLTANTO DOPO LA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI COLLAUDO DA PARTE  DELL’INTERESSATO A SEGUITO DEL COLLAUDO EX DPR 447/1998

RAZIONALIZZAZIONE DEL SISTEMA DI DISTRIBUZIONE DI CARBURANTI                                                   Decreto Legislativo 11 febbraio 1998 n° 32

VERIFICA DELLA CONFORMITA' AI FINI DELLA SICUREZZA SANITARIA	
			(Modello	Scheda	Regionale)					
										
1) ANAGRAFICA DISTRIBUTORE							
										
Compagnia titolare della concessione	
										
Gestione	
										
Indirizzo dell'impianto: via 	n. civico		
										
	C.A.P.		Comune		

CONCESSIONE EDILIZIA		n.	del			
										
AGIBILITA'			n.	del			
										
AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO			del			
										
CONCESSIONE MINISTERIALE		n.	del			

		
si

no

Presenza di una pensilina			se si, di m2                    	Altezza dal suolo m	
										
Servizi igienico assistenziali:								
	per i lavoratori	si/no		con antibagno	si/no	totale m2	
	per il pubblico	si/no		con antibagno	si/no	totale m2	
										
Telefono			si/no		se si, indicare il numero	

POMPE DI EROGAZIONE								
										
POMPE EROGATRICI	N°	DI CUI CON RICICLO VAPORI N°	
Benzina super	 	 	
Benzina verde	 	 	
Miscela	 	 	
Gasolio	 	 	
GPL	 	 	
Metano	 	 	

MOVIMENTAZIONE CARBURANTE							
										
Rifornimenti di carburante	n. Autocisterne/mese	Vendita metri cubi/anno	
Benzina super	 	 	
Benzina verde	 	 	
Miscela	 	 	
Gasolio	 	 	
GPL	 	 	
Metano	 	 	

SERBATOI									
										
Serbatoi di carbur.	Capacità tot. m3	Contenimento perdite	Rilevamento rilasci	Monitoraggio continuo perdite	
					
 	 	Dispositivo di sovrappieno	Incamiciatura o sist. equiv. per tubazioni	 	 	
						
 	 	SI	NO	SI	NO	SI	NO	SI	NO	
Benzina S.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Benzina V.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Gasolio	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
GPL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Metano	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

										
Serbatoi di carburante	Doppia parete	Recupero vapori	 			
						
	SI	NO	SI	NO	Nel caso occorra dare risposte multiple a queste domande fotocopiare il foglio grazie			
Benzina Super	 	 	 	 				
Benzina Verde	 	 	 	 				
Gasolio	 	 	 	 				
GPL	 	 	 	 				
Metano	 	 	 	 				

Distanza minima delle pompe e/o serbatoi da civili abitazioni, circa m _______________		

Distanza minima delle pompe e/o serbatoi da collettività ( asili, scuole, ospedali, ecc.) prospicienti l'impianto	
circa m  ____________________					

2) ANAGRAFICA TITOLARE GESTIONE								
											
Nome	Cognome	Data di nascita	
											
Società/Ditta										

Indirizzo: via	n.	Comune	
											
Anni di lavoro in altri distributori							
											
Data di inizio lavoro in questo distributore 						
											
Orario medio giornaliero effettuato: ore							
											
Uso di dispositivi di protezione individuali: (specificare quali) 			

											

3) ANAGRAFICA OPERATORI - LAVORATORI							
											
Nome	Cognome	Data di nascita	

		
											
Indirizzo: via	n.	Comune	
											
Anni di lavoro in altri distributori							
											
Data di inizio lavoro in questo distributore 						
											
Orario medio giornaliero effettuato: ore							
											
Uso di dispositivi di protezione individuali: (specificare quali) 			

											
											
Nome	Cognome	Data di nascita	

		
											
Indirizzo: via	n.	Comune	
											
Anni di lavoro in altri distributori							
											
Data di inizio lavoro in questo distributore  						
											
Orario medio giornaliero effettuato: ore							
											
Uso di dispositivi di protezione individuali: (specificare quali) 			

4) IGIENE E SICUREZZA DEL LAVORO								
											
Medico competente:	Nome	Specialista	Autorizzato	
											
Documento di valutazione dei rischi	si	no						
ex art. 4 d.L.vo 626/94									
											
Registro infortuni			si	no						

											
5) IMPIANTISTICA										
											
Impianto di messa a terra:				data della denuncia		
											
Impianto protezione contro le scariche atmosferiche:		data della denuncia		
											
Installazioni elettriche in luoghi con pericolo d'esplosione:	data della denuncia		

											
Recipienti in pressione									
											
n. di matricola	Pressione	Volume	Data denuncia				

 	 	 	 				

 	 	 	 				

Certificato di prevenzione incendi:								
											
rilasciato in data		scadenza in data