Marca da bollo
da € 14,62
                                                                                          AL SINDACO DEL COMUNE DI PIETRASANTA
UFFICIO  SUAP

  Domanda di Autorizzazione in Deroga ai limiti di rumorosità ambientale	

Il / La  sottoscritt 	 	

nat	 a 	 il 	

Codice Fiscale o P.I. 	 con domicilio fiscale in 	

in Via 	 n. 	

Tel : (	) 	 in qualità di 	

della  organizzazione 	

con sede in Via 	 n. 	

CHIEDE

ai sensi dell’art. 6 della L. 447 del 26.10.1995 e dell’art.1 del D.P.C.M. 01.03.1991, l’Autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale di cui al D.P.C.M. 14.11.1997, per lo svolgimento della seguente attività temporanea:

concerti

feste popolari

serate musicali e danzanti

manifestazioni

luna park

altro 	

Denominazione dell’evento e sua sintetica descrizione:

	

	

Localizzazione dell’attività:

Località	

Via 	 n. 	

Periodo di svolgimento:

dal giorno 	 
	al giorno 	 
	
e/o giorni 	 

	

Sorgenti di rumore e relativi periodi di attività:

 musica dal vivo;

dal giorno 	 al giorno 	

dalle ore 	 alle ore 	

musica riprodotta;

dal giorno 	 al giorno 	

dalle ore 	 alle ore 	

prove musicali e sonore;

dal giorno 	 al giorno 	

dalle ore 	 alle ore 	

 utilizzo di altoparlanti;

dal giorno 	 al giorno 	

dalle ore 	 alle ore 	

Descrizione della strumentazione utilizzata:

	

	

Descrizione del luogo di svolgimento della attività:

al chiuso

descrizione delle partizioni verticali 	

	

descrizione delle partizioni orizzontali 	

	

descrizione delle aperture 	

	

all’aperto

descrizione sintetica del luogo: 	

	

Descrizione del contesto in cui viene inserita l’attività:

tipologia di destinazione d’uso degli edifici posti in prossimità  (fino a 300 metri in linea d’aria) del luogo sede dell’attività temporanea:

ospedali, case di cura, case protette per anziani;

distanza del fabbricato più vicino     metri 	;

residenze;

distanza del fabbricato più vicino     metri 	;

uffici;

distanza del fabbricato più vicino     metri 	;

altro 	;

distanza del fabbricato più vicino     metri 	;

Descrizione dei sistemi di attenuazione del rumore previsti:

	

	

Allegati da presentare in  DUPLICE copia unitamente alla domanda:

1.	dettagliata descrizione dell’attività;
2.	planimetria generale (scala 1:1000 o 1:500) comprendente:
•	il luogo di svolgimento della attività, con l’individuazione di tutte le sorgenti sonore,
•	le aree circostanti con gli edifici e gli spazi utilizzati da persone e comunità (ricettori) individuandone le relative destinazioni d’uso;
3. relazione tecnica, redatta da tecnico competente in acustica, come previsto dall’art. 2 della Legge 447/95, con le stime dei livelli sonori indotti in corrispondenza degli insediamenti vicini durante lo svolgimento della manifestazione.

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.-

PIETRASANTA    	/	/	

FIRMA 

	

 FIRMA del rappresentante responsabile della manifestazione