DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Articoli 47 e 19 – D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Io sottoscritt 				
nat		a		il		
residente a		
a conoscenza di quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 47 e/o 19 del D.P.R. 445/2000, a conoscenza dell’articolo 10 del D.Lvo 196/2003 sul trattamento dei dati personali 	
DICHIARO CHE	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Pietrasanta li, ________________		L		DICHIARANTE	

Informazione ai sensi dell’articolo 10 D.Lvo 196/2003:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
La presente dichiarazione non è soggetta ad autentica di firma e ad imposta di bollo. 
Il dichiarante allega fotocopia semplice di un proprio documento d’identità valido.