AL COMUNE DI PIETRASANTA
			      	        	  Sportello Unico Imprese

OGGETTO: VERIFICA DEL MANTENIMENTO DEI REQUISITI PER L’ESERCIZIO DI ATTIVITÀ SANITARIA
        PER STUDIO MEDICO O ODONTOIATRICO AUTORIZZATO1

1) Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________
nato/a a__________________________________________provincia_________________il______/____/_____
residente a_______________________________________________provincia__________________________
via/piazza________________________________________________________________n°_______________
codice fiscale ______________________________________________________________________________

2) Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________
nato/a a__________________________________________provincia_________________il______/____/_____
residente a_______________________________________________provincia__________________________
via/piazza________________________________________________________________n°_______________
codice fiscale ______________________________________________________________________________

3) in caso di studio associato ripetere n° volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato

Oppure

Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore___________________________________________________
nato/a a_______________________________________provincia_________________il______/____/________
residente a_________________________________________________provincia________________________
via/piazza________________________________________________________________n°_______________
codice fiscale ______________________________________________________________________________

ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la propria responsabilità, consapevoli/e delle conseguenze derivanti da dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
in relazione al proprio studio professionale 

􀂅 odontoiatrico
􀂅 medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale
nella/e disciplina/e di riferimento di ...........................................................................................................................
􀂅 medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia
nella/e disciplina/e di riferimento di............................................................................................................................

ubicato a___________________________in via/piazza________________________________n°___________

DICHIARA/DICHIARANO

ai fini della verifica del mantenimento dei requisiti per l’esercizio di attività sanitaria prevista dall’art. 9, comma 4,
della L.R. 8/99:

che lo studio ha mantenuto i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali e specifici di cui all’allegato B
del Regolamento 8 ottobre 2008, n. 52 ed osserva le prescrizioni contenute nello stesso allegato.

data ............................

								firma2

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..........................................................
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003
I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. L’interessato può esercitare i diritti di cui al citato codice presentando richiesta direttamente presso il settore sviluppo economico.	

1 Da inviare nei termini indicati dalla DGR n. 858 del 27 ottobre 2008 allegato 2, punto 1.
2 In caso di studio associato, firma di ogni singolo componente lo studio professionale oppure firma del legale rappresentante. La sottoscrizione deve essere
autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la sot toscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di
ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente alla copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore .