RICHIESTA DI CONCESSIONE DI UTILIZZO DELLA LICENZA RELATIVA AL  MARCHIO DI IMPRESA 
Da presentare in n. 2 copie in carta semplice ( una delle quali deve essere conservata a cura dell’interessato)

AL   COMUNE DI PIETRASANTA 
 Sportello Unico Impresa  

...l...sottoscritt.........................................................................................nat… a .....................................il ..........................................………………….. 
residente in Via/Piazza/Località .............................................n. ………..........
Città ………………………...............................................................C.A.P…………..
 in qualità di Presidente (o Legale Rappresentante) della (indicare denominazione e ragione sociale) ……………………………………………………………………….............................................… con sede legale in Via/Piazza/Località ………………………………………………………………..
n………..Città………………………....................................C.A.P………………………………. C.F. ………………………….……………………………………,    Partita IVA ………………………………, 
telefono fisso  …………………………….…..… cellulare …………….………………………………….. @mail: …………………………………………………………………………………………………………………..

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

CHIEDE :

Al Comune di Pietrasanta , titolare di marchio di impresa figurativo n. LU2005C00157 depositato presso la Camera di Commercio di Lucca il 20/10/2005 , la concessione del contratto di licenza relativo al marchio di impresa per uno o più  prodotti contenuti nelle classi , sotto elencate , e la cui composizione  è  stata eseguita tenendo conto della classificazione di Nizza 8^ edizione.  

( Si prega di contrassegnare la/e classe/i interessate )  

•	CLASSE 2: colori, vernici,lacche, prodotti preservanti dalla ruggine e dal deterioramento del legno; materie tintorie, mordenti, resine naturali allo stato grezzo, metalli in fogli e in polvere per pittori, decoratori, tipografi e artisti.
•	CLASSE 6 : metalli comuni e loro leghe; materiali da costruzione metallici; costruzioni trasportabili metalliche, materiali metallici per ferrovie, cavi e fili metallici non elettrici; serrami e chincaglieria metallica; tubi metallici, casseforti, prodotti metallici compresi in questa classe; minerali
•	CLASSE 8: utensili e strumenti azionati manualmente; articoli di coltelleria, forchette e cucchiai, armi bianche, rasoi
•	CLASSE 14: metalli preziosi e loro leghe  e prodotti in tali materie o placcati compresi in questa classe; gioielleria, pietre preziose, orologeria e strumenti cronometrici.
•	CLASSE 17: caucciù, guttaperca, gomma, amianto, mica e prodotti in tali materie compresi in questa classe; prodotti in materie plastiche semilavorate; materie per turare, stoppare e isolare; tubi flessibili non metallici.
•	CLASSE 19: materiali da costruzione non metallici; tubi rigidi non metallici per la costruzione; asfalto, pece e bitume; costruzioni trasportabili non metalliche; monumenti non metallici.
•	CLASSE 20 : mobili, specchi, cornici; prodotti compresi in questa classe; in legno, sughero, canna, giunco, vimini, corno, osso, avorio, balena, tartaruga, ambra, madreperla, spuma di mare, succedanei di tutte queste materie o in materie plastiche .
•	CLASSE 24: tessuti e prodotti tessili compresi in questa classe ; coperte da letto e copritavoli.
•	CLASSE  39: trasporto, imballaggio e deposito merci; organizzazione  di viaggi.    

DICHIARA :

Sotto la propria responsabilità di :

•	Essere a conoscenza del Regolamento per la concessione e tutela del contratto di licenza relativo al marchio di impresa, delibera C.C n. 58 del 31/10/2006
•	Di accettare tutte le condizioni e clausole  contenute nel contratto di licenza e nel regolamento ad esso riferito
•	Di utilizzare nella propria azienda un ciclo produttivo di tipo tradizionale sia per tecnica che per stile , secondo quanto previsto dall’allegato C del Contratto di licenza  e dalla breve descrizione del proprio ciclo produttivo che dovrà essere allegata a tale documento .
•	Di essere consapevole che false dichiarazioni , la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano altresì l’applicazione delle sanzioni  previste dall’art. 6-8  del Contratto di licenza (delibera C.C n.58 del 31/10/2006) 
•	Di  autorizzare il Comune di Pietrasanta  al trattamento  dei  propri dati personali , in base alla legge n.675 del 31 dicembre 1996 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali".
Si dichiara inoltre che il ciclo produttivo della impresa che rappresento è il seguente : 
DESCRIZIONE CICLO PRODUTTIVO

Ciclo di lavorazione 	_______________________________________________________________

Macchinari ed attrezzature 	_______________________________________________________________

	
Beni prodotti/Servizi resi 	_______________________________________________________________

Eventuali annotazioni          ________________________________________________________________

DATA___________________     

      FIRMA  LEGGIBILE  

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la firma dovrà essere accompagnata da un documento di identità in corso di validità