DICHIARAZIONE DI CLASSIFICAZIONE
LAVORI DI “FACILE RIMOZIONE”

(CIRCOLARE N.53/62 (PUNTO 3) DELLA DIREZIONE GENERALE 
DEMANIO MARITTIMO)
(  in carta semplice da allegare alla richiesta di Autorizzazione Demaniale)

Il sottoscritto quale
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________	
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ___________________________________________________		
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ____)
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________	      della Provincia di ______________________ 

A seguito di:
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE DEMANIALE presentata dal Sig. 
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
 [   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società

C.Fisc																	 P.IVA												
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________	

CONCESSIONARIO  dello Stabilimento Balneare denominato 								
Posto in Viale Roma n°                    , e relativa a lavori di :
												
DICHIARA
che detti lavori, meglio descritti nella relazione allegata, sono classificabili di “FACILE RIMOZIONE” così come da definizione formulata con Circolare N° 53/62 (punto 3) della Direzione Generale Demanio Marittimo.

_________________________  lì ___________________
(luogo e data)

Per presa visione
Il concessionario
_________________________________	Il tecnico incaricato – timbro professionale

_________________________________	
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	

Allegato: relazione Tecnica