Modello “A”	

RICHIESTA CONTRIBUTI ECONOMICI E/O FINANZIARI
(Manifestazioni, Iniziative, ecc.)

								Al Sindaco del Comune di Pietrasanta
								Piazza Matteotti, 29
								55045 - PIETRASANTA

...l... sottoscritt... .................................................................................................................................... nat… a .............................................................................................. il ............................................ residente in Via/Piazza/Località ................................................................................. n. ………..........
Città ………………………............................................................................ C.A.P. ………………. in qualità di Presidente (o Legale Rappresentante) della (indicare denominazione e ragione sociale) ………………………………………………………………………............................................... con sede legale in Via/Piazza/Località ……………………………………………………………… n. ……….......... Città ………………………............................................................................ C.A.P. …………………., C.F. ………………………….…….., Partita IVA ………………………………, telefono …………………………….…..… cellulare …………….………………………………….. @mail: ……………………………………………………………………………………….

CHIEDE
al Comune di Pietrasanta, ai sensi del vigente “Regolamento per la Concessione di Contributi Economici”, la concessione della seguente provvidenza:
 contributo economico	(punto 1. art. 4 Titolo II) di € …………………………………
 vantaggi economici		(punto 2. art. 4 Titolo II) di € …………………………………
 sussidi			(punto 3. art. 4 Titolo II) di € …………………………………
 ausili finanziari		(punto 3. art. 4 Titolo II) di € …………………………………
 patrocinio			(art. 10 Titolo II)
al fine della realizzazione della propria attività istituzionale (punto 2. art. 7 Titolo II) o della seguente manifestazione/iniziativa (punto 1. art. 7 titolo II) (cancellare la voce che non interessa):
……………………….………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………che si svolgerà nel periodo dal ........................................ al .............................................

DICHIARA
sotto la propria responsabilità che l’Associazione:
1) 	non persegue scopo di lucro e non ripartisce utili ai soci;
2) 	non fa parte dell’articolazione politico - amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall’articolo 7 della legge 2/5/1974, n. 115 e dall’articolo 4 della legge 18/11/1981, n. 659;
3) 	si impegna ad utilizzare il contributo che sarà eventualmente concesso, esclusivamente per la manifestazione/iniziativa sopra illustrata, dandone successivo rendiconto delle spese;
4) 	che l’Associazione, non avendo natura di impresa, né svolgendo attività commerciale o assimilata, né ancora perseguendo scopi di lucro né attività rilevante fiscalmente, non è soggetta/o alla ritenuta d’acconto di cui al secondo comma dell’articolo 28 del D.P.R. 600/73;
5) 	che non sono stati richiesti altri contributi/oppure che sono stati richiesti contributi (cancellare la voce che non interessa) per l'attività/manifestazione/iniziativa di cui sopra ad altri Enti per i seguenti importi:
Ente …………………………………………………….	Importo in € …………………………
Ente …………………………………………………….	Importo in € …………………………
Ente …………………………………………………….	Importo in € …………………………

DICHIARA INOLTRE
1) l’assenza di cause ostative alla concessione di contributi;
2) la mancanza di condanne e procedimenti giudiziari pendenti per delitti contro la pubblica amministrazione in capo alla persona fisica interessata o al rappresentante legale;
3) di non trovarsi in stato di liquidazione, fallimento o procedura concorsuale. 

Allega alla presente i seguenti documenti:
 programma dettagliato della manifestazione o iniziativa;
 preventivo delle spese e delle entrate con le quali la stessa verrà finanziata;
 copia dello statuto dell’Associazione (se non già in possesso del Comune)
 copia dell’ultimo bilancio consuntivo di esercizio o documentazione adeguata (se non trattasi di associazione obbligata a presentare il bilancio) se trattasi di contributo per l'attività istituzionale.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di accettare tutte le condizioni generali di concessione stabilite dal “Regolamento comunale per la concessione di contributi economici” e si riserva di fornire eventuali chiarimenti ed integrazioni di altri documenti per quanto necessario.

Lì, ..........................................

								IL PRESIDENTE
								(O LEGALE RAPPRESENTANTE)

La firma non è soggetta ad autenticazione se è accompagnata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità.

BILANCIO PREVENTIVO DELLA MANIFESTAZIONE

OGGETTO	ENTRATE	USCITE	

			

			

			

			

			
			
TOTALE €			
DIFFERENZA +/- € 		

Lì, ..........................................

								IL PRESIDENTE 
								(O LEGALE RAPPRESENTANTE)
…………………………………………………