Modello “B”	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ai sensi dell’art. 47 del DPR. 28/12/2000, n. 445)

...l... sottoscritt... .................................................................................................................................... nat… a .............................................................................................. il ............................................ residente in Via/Piazza/Località ................................................................................. n. ………..........
Città ………………………............................................................................ C.A.P. ………………. in qualità di Presidente (o Legale Rappresentante) della (indicare denominazione e ragione sociale) ………………………………………………………………………............................................... con sede legale in Via/Piazza/Località ……………………………………………………………… n. ……….......... Città ………………………............................................................................ C.A.P. …………………., C.F. ………………………….…….., Partita IVA ………………………………, telefono …………………………….…..… cellulare …………….………………………………….. @mail: ……………………………………………………………………………………….

Sotto la personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

in riferimento al contributo concesso ai sensi della L. R. 21/06/1950, n. 17, nell’anno ……….per la manifestazione………………………….…………………………………... svolta nell’anno………. quanto riportato nella tabella sotto esposta e che fra le USCITE sono comprese SPESE AMMISSIBILI per un importo non inferiore al contributo concesso:

ENTRATE	IMPORTO	
1		€		
2		€		
3		€		
4		€		
5		€		
6		€		
7		€		
8		€		
9		€		
10		€		
11		€		
12		€		
13		€		
14		€		
15		€		
16		€		
17		€		
18		€		
TOTALE	€		
USCITE	IMPORTO	
1		€		
2		€		
3		€		
4		€		
5		€		
6		€		
7		€		
8		€		
9		€		
10		€		
11		€		
12		€		
13		€		
14		€		
15		€		
16		€		
17		€		
18		€		
TOTALE	€		

RIEPILOGO GENERALE
TOTALE ENTRATE		€		
TOTALE USCITE		€		
DIFFERENZA +/-		€		

Lì, ..........................................

								IL PRESIDENTE 
								(O LEGALE RAPPRESENTANTE)