Alla PREFETTURA
della Provincia di LUCCA

OGGETTO:   Richiesta autorizzazione a produrre mangimi semplici di origine animale/mangimi  composti/mangimi  composti concentrati.

Il sottoscritto _____________________________________________,
nato a ______________________ il _____________________ residente a 
___________________________________ (C.F. ______________________), 
legale rappresentante della ditta ________________________________
con sede legale a _______________________________ e stabilimento in ________________________.

C H I E D E

L’autorizzazione a produrre a scopo di vendita e o per conto terzi mangimi (indicare il tipo di mangimi che si intendono produrre)

Allega:

1)	Planimetria dello stabilimento in scala non inferiore a 1:1000, con l’indicazione della cubatura dei singoli locali di produzione, deposito e vendita dei prodotti finiti; (in bollo)
2)	Una relazione dalla quale risultano bene specificate le notizie relative ai servizi generali dello stabilimento di produzione (approvvigionamento idrico, allontanamento dei rifiuti liquidi e solidi, spogliatoi, sistemi di areazione ed altri impianti igienici), nonché la descrizione dei locali e degli impianti necessari per le produzioni e la relativa potenzialità oraria (in bollo)
3)	Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione della ditta alla Camera di Commercio con l’indicazione del legale rappresentante.

Data ______________________					Firma
							________________________

NOTA: Il certificato di cui al punto 3 può essere autocertificato ai sensi del DPR 445/2000