Modello per l’istanza di assimilazione ad acque reflue domestiche
(ai sensi del D. Lgs. 152/99, del Regolamento regionale n.28/R del 23.05.2003 e del DPR 445/2000)

Data/Prot. di presentazione

All’ Autorità di Ambito n. 1 ‘Toscana Nord’
Via per Camaiore 2180 - Località Monte San Quirico - 55100 Lucca (LU)

Numero di copie da presentare: 4						Euro 50,00

Istruzioni per la compilazione e note esplicative
Si sottolinea che il presente modulo/facsimile recepisce la normativa tesa ad instaurare un rapporto di collaborazione, semplificato e celere, fra la Pubblica Amministrazione ed i cittadini, tramite l’utilizzazione di dichiarazioni e autocertificazioni, riducendo la produzione di documenti ed eliminando dispendiose trafile burocratiche. Necessariamente ciò implica una diretta responsabilizzazione dei cittadini stessi, sui quali ricadranno conseguenze ed effetti di omissioni e dichiarazioni inesatte o mendaci. Si raccomanda pertanto di porre la massima attenzione nella compilazione dei dati, leggendo accuratamente le dichiarazioni e le istruzioni prima di sottoscrivere la dichiarazione e di assumersene la responsabilità.

Il sottoscritto Cognome _____________________________ Nome ____________________________
Data di nascita ____/____/____  Luogo di nascita _______________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero  ___________________________________________________________
Codice Fiscale																	
Residenza: Comune di ____________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/Piazza ____________________________________________________________ n. ___________
Tel. __________________ Cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_______________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] ____________________________

Denominazione o Ragione Sociale ______________________________________________________
con sede legale nel Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov.___ )
Via/Piazza ____________________________________________________________ n. ___________
Tel. __________________ Cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail _______________________@________________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _________________________ al n. _______________
C.Fisc.																	P.IVA												

DATI IDENTIFICAZIONE INSEDIAMENTO (compilazione comunque obbligatoria):
Impianto sito nel Comune di _____________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. __________________
Descrizione attività: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SCARICHI ORIGINATI DA:
[   ] SERVIZI IGIENICI						mc/anno: _________________
[   ] LAVORAZIONE						mc/anno: _________________
[   ] ALTRO								mc/anno: _________________

TIPO DI PRELIEVO:
[   ] ACQUEDOTTO						mc/anno: _________________
[   ] ACQUEDOTTO INDUSTRIALE				mc/anno: _________________
[   ] POZZO (contatore: SI [   ]   NO [   ])				mc/anno: _________________
[   ] SORGENTE (contatore: SI [   ]   NO [   ])			mc/anno: _________________
[   ] ACQUA RICICLATA						mc/anno: _________________
[   ] ALTRO ____________________________			mc/anno: _________________
[   ] ACQUE SUPERFICIALI (contatore: SI [   ]   NO [   ])	mc/anno: _________________
Se il prelievo è da ACQUE SUPERFICIALI, il nome del corpo idrico da cui si attinge è: 
__________________________________________________________________________________

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso (non è obbligatorio) delle prestazioni di
[   ]	Tecnico incaricato		[   ]	Società di Tecnici incaricati, rappresentata da

Cognome _____________________________________ Nome _______________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ___________________________________________________________
Codice Fiscale																	
Residenza:  Comune di __________________________________ CAP ___________ (Prov. ______ )
Nr. Iscrizione _________________ all’Ordine Professionale degli _____________________________
della Provincia di __________________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: __________________________________________________________________________________
Tel. _____________________ Fax __________________________ Cell. _______________________
E-mail _______________________@________________________ [   ] barrare se email con firma digitale
IL SOTTOSCRITTO
fa ISTANZA DI ASSIMILAZIONE dei propri scarichi ad acque reflue domestiche
e 
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
Ai sensi del D.Lgs 152/99 e ss.mm. e del Regolamento regionale n.28/R del 23.05.2003, sotto la propria responsabilità, che l’attività, sopra identificata, corrisponde alla tipologia contrassegnata nella tabella sottostante:
(barrare la tipologia di attività svolta)

n. (riferito all’Allegato n. 1 tab. 1 Regolamento regionale)	TIPOLOGIA DI ATTIVITA' SVOLTA NELL'INSEDIAMENTO	Vincoli per scarico in pubblica fognatura (1)	Attività svolta	
Regolamento regionale n.28/R del 2003 (BURT n.23 del 28.05.2003)	
5	Lavorazione e conservazione di carni e/o vegetali e di prodotti a base di carne e/o vegetali (carne, essiccata, salata o affumicata, insaccati, sughi, piatti di carne preparati, confetture, conserve)	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
6	Produzione dei derivati del latte: burro, formaggi, yogurt, latticini, eccetera	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
7	Produzione di prodotti di panetteria	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
8	Produzione di pasticceria fresca, fette biscottate, biscotti e pasticceria conservata	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
9	Produzione di paste alimentari, di cuscus e di prodotti farinacei simili	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
10	Produzione di altri prodotti alimentari: cioccolato, caramelle, confetterie, lavorazione dolciaria della frutta, aceti, prodotti a base di frutta a guscio, estratti per liquori, te e caffè	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
11	Produzione di vino da uve e di altre bevande fermentate e non distillate	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
12	Grandi magazzini	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
13	Commercio al dettaglio di prodotti alimentari, bevande e tabacco, diversi dai precedenti, in esercizi specializzati o meno, anche con annesso laboratorio di produzione	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
14	Alberghi, rifugi montani, villaggi turistici, residence, agriturismi, campeggi	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		
20	Istruzione secondaria di secondo grado: licei ed istituti tecnici e professionali	(2 a)		
	Istruzione universitaria			
21	Studi odontoiatrici ed odontotecnici e laboratori connessi	(2 a)		
24	Servizi di lavanderia ad acqua con macchinari con capacità massima complessiva di 100 Kg	(2 b)		
26	Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico	(2 c) (2 d)		
27	Piscine - Stabilimenti idropinici ed idrotermali	(2 c) (2 d)		
28	Attività di produzione e commercio di beni o servizi e costituite da una o più delle tipologie di attività precedenti	Carico minore od uguale a 100 AE (3)		

Note:
1.	L’utilizzo nelle attività di trattamenti per la riduzione della durezza delle acque non pregiudica l’assimilazione per gli scarichi in pubblica fognatura.
2.	Il rispetto delle presenti condizioni è condizione necessaria per l’assimilazione delle acque reflue
a.	reattivi, reagenti, prodotti analizzati, smaltiti non come acque reflue, - sostanze utilizzate nei laboratori (reattivi, reagenti, prodotti analizzati, ecc. ) smaltiti non come acque reflue
b.	senza lo scarico di sostanze solventi
c.	limite sul livello delle sostanze ad azione disinfettante o conservante  da determinare a cura dell’autorità competente in relazione alle caratteristiche del recettore
d.	prescrizione che lo scarico di svuotamento della piscina avvenga almeno quindici giorni dopo l’ultima disinfezione.
3.	I limiti in abitanti equivalenti (AE) sono da intendersi riferiti allo scarico giornaliero di punta. Un Abitante Equivalente corrisponde ad una richiesta chimica di ossigeno (COD) di 130 grammi al giorno o ad un volume di scarico di 200 litri al giorno, facendo riferimento al valore più alto tra i due.

______________________________  lì ______________________
   (luogo e data)

                   L'interessato              

	_______________________________

Sono allegati obbligatoriamente:

•	Copia dell’atto autorizzativo vigente

•	Bollettino attestante l’avvenuto pagamento pari a 50,00 Euro su C/C postale n° 11790557 intestato all’Autorità di Ambito n. 1 “Toscana Nord”, Via per Camaiore 2180, Loc. Monte San Quirico, 55100 Lucca (LU)