DOMANDA di RILASCIO AGIBILITA’ AI SENSI ART. 80 T.U.L.P.S.

Da presentare in bollo da € 14,62

AL COMUNE DI PIETRASANTA
		Ufficio Polizia Amministrativa

Il sottoscritto Cognome __________________________ Nome ________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza  ________________________________________________________

Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _____________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _____________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ 
In qualità di _______________________della ditta/società denominata __________________
Con sede legale a _____________________ in via/piazza __________________ n. ________
P.IVA  __________________________,

consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di dichiarazioni false, di falsità in atti e di uso di atti falsi, ivi compresa la decadenza dai benefici conseguiti, sotto la propria personale responsabilità,

CHIEDE

Il rilascio della licenza di AGIBILITA’ ai sensi dell’art. 80 del T.U.L.P.S.  per il locale di pubblico spettacolo di cui al D.M. 19 agosto 1996 (specificare):
[   ] CINEMA
[   ] TEATRO
[   ] ALTRO (specificare) ______________________________________________
posto in _____________________________ via/piazza ____________________n. _______
per una capienza complessiva di n. __________ persone.
A tal fine CHIEDE l’intervento della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e DICHIARA:
•	che il locale risponde alle norme tecniche e di sicurezza previste dal D.M. 19 agosto 1996;
•	di essere in possesso di regolare certificato di prevenzione incendi (per i locali con capienza superiore alle 100 persone) rilasciato dal Comando VV.F. in data _________________ con nota prot. _________________________.

DICHIARA inoltre:

•	di non avere carichi penali pendenti.
•	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della L. 575/1965 e successive modificazioni (antimafia);
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.

-	ALLEGA, in n. 4 copie, la documentazione prevista per l’ottenimento del parere di fattibilità e verifica agibilità della C.C.V.L.P.S, secondo quanto stabilito nel Regolamento Comunale per il funzionamento della C.C.V.L.P.S. 

Data _______________________
				
							Firma _____________________________