DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE
FUORI PUBBLICA FOGNATURA
D.LGS. 152/1999 COSI’ COME MODIFICATO DAL D.LGS. 258/2000

Spazio riservato

attestazione avvenuto pagamento oneri istruttori a titolo di procedibilità della domanda di autorizzazione ai sensi del DPGR 28/R  2003 

ALLO SPORTELLO UNICO IMPRESE
COMUNE DI PIETRASANTA

spazio per il protocollo

sEz. 1 – legale rapprESENTante O titolare dell’AZIENDA	
Il richiedente, Nome ___________________________ Cognome ____________________________
CF _________________________________ P. IVA _____________________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza __________________________________
Luogo di nascita: Comune ______________________________ (Prov. ______) Stato __________
Residenza: Comune _________________________________________________ (Prov. _______)
Via/P.zza _________________________________________________n. _____ CAP __________
Tel. ________________________; Cellulare ____________________; Fax __________________
E-mail ______________________________________@__________________________________	
sEZ. 2 – ANAGRAFICA DELL’AZIENDA	
Denominazione o Ragione Sociale _________________________________________________
PARTITA IVA _______________________
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di _______________________ al n. ____
Sede: Comune ______________________________________________ CAP_______________
Via/P.zza ____________________________________________________n. ________________
Tel. ________________________; Cellulare __________________; Fax ___________________
E-mail _____________________________________@_________________________________
ANAGRAFICA STABILIMENTO 
Comune ___________________________      CAP_________________
Via/P.zza_______________________________________________________________
attività produttiva svolta__________________________________________________________

tecnico incaricato per la gestione della pratica:

Nome __________________________. Cognome ____________________________________________
Sede di Lavoro: Comune ____________________________________________ (Prov. ______________)
Via/P.zza _________________________________________________n. _________ CAP ____________
Tel. _________________________________; Cellulare ________________________________________
Fax _________________________; E-mail ___________________________@_____________________	

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

SEZ. 3 – DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
ai sensi degli art. 45, 46 e 47 del D.Lgs. 152/99 e s.m.i.
ISTANZA
                                                                (Barrare la voce attinente)	
SEZ. 3 a
[   ] AUTORIZZAZIONE PROVVISORIA PER AVVIO IMPIANTO DI DEPURAZIONE*

tempo necessario per la fase di avvio dell’impianto di depurazione________________________

il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio _________________

* art. 14 del D.P.G.R. 28/r del 23.05.2003: la procedura di autorizzazione provvisoria può essere attivata solo per gli impianti la cui realizzazione sia stata completata relativamente a tutte le opere previste nel progetto e risulti attestata:
a)	dal certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività);
b)	dalla dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi da quelli di cui alla lettera a).
	
 SEZ. 3 b
[   ] NUOVA AUTORIZZAZIONE: per
	[   ] NUOVO INSEDIAMENTO
	[   ] TRASFERIMENTO * 
	[   ] MODIFICA QUALI-QUANTITATIVA DELLO SCARICO *

*Estremi precedente autorizzazione:
-	Atto Unico del SUAP del Comune di ____________________________, n. ______________ del______________, rilasciato ai sensi del D.P.R. 447/98 e s.m.i.
Notificato in data______________

-	Atto Provincia/Circondario Empolese Valdelsa n. ______________ del______________ rilasciato ai sensi del D.Lgs. 152/99 e s.m.i.
	
SEZ. 3 c
[   ] DOMANDA DI RINNOVO dell’autorizzazione allo scarico delle acque reflue
Estremi precedente autorizzazione rilasciata con:
-	Atto Unico del SUAP del Comune di ____________________________, n. ______________ del______________, rilasciato ai sensi del D.P.R. 447/98 e s.m.i.
Notificato in data______________

-	Atto Provincia di Firenze/Circondario Empolese Valdelsa n. ______________ del______________ rilasciato ai sensi del D.Lgs. 152/99 e s.m.i.

Dichiara che non vi sono state variazioni nel ciclo produttivo e nello scarico idrico rispetto a quanto precedentemente autorizzato.

Comunicazione ai sensi art. 45 com. 11 del D.Lgs. 152/99 e s.m.i.	

[  ] DI TRASFERIMENTO 
[  ] DI MODIFICA IMPIANTI 
[  ] DI AMPLIAMENTO 
[  ] ALTRO _____________________________________________________________________
a seguito del quale NON E’ VARIATO IL CORPO RECETTORE E LO SCARICO MANTIENE LE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE precedentemente autorizzate 	
 ULERIORI COMUNICAZIONI	
[  ] SUBINGRESSO per               [  ] COMPRAVENDITA
[  ] AFFITTO
[  ] _________________
[  ] VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE
Denominazione o Ragione Sociale (precedente)  ______________________________________
Sede: Comune  ___________________________________________ CAP_______________
Via/P.zza___________________________________________________n. ________________
[  ] Nuova Denominazione o Ragione Sociale (Compilare Sezione 2)
[  ] VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O TITOLARE DELLA SOCIETA’
Generalità del Legale Rappresentante o Titolare della Società (precedente)
Cognome ________________________     Nome_____________________________________
Data di nascita ____________________   Cittadinanza__________________________________
Luogo di nascita: Comune _____________________________ (Prov. ______) Stato __________
[  ] Generalità del Nuovo Legale Rappresentante o Titolare della Società (Compilare Sezione 1)	

SEZ. 4 - DICHIARAZIONI  	

•	Lo scarico delle acque reflue non recapita all’interno di zone di tutela assoluta o di rispetto ai sensi di quanto disposto nell’art. 21 del D.Lgs. 152/99 e s.m.i.

•	Le informazioni contenute nella presente richiesta, corrispondono allo stato reale dell’insediamento per il quale si richiede l’autorizzazione

•	Le relazioni e planimetrie allegate alla presente domanda descrivono lo stato attuale dell’insediamento per il quale si richiede l’autorizzazione

•	Che il tecnico incaricato per la gestione  dell’impianto di depurazione è:

Cognome __________________________. Nome ____________________________________________
Sede di Lavoro: Comune ____________________________________________ (Prov. ______________)
Via/P.zza _________________________________________________n. _________ CAP ____________
Tel. _________________________________; Cellulare ________________________________________
Fax _________________________; E-mail ___________________________@_____________________

SEZ. 5 - INFORMAZIONI ATTIVITA’ PRODUTTIVA, SCARICHI ACQUE REFLUE
E FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO	
5 a - TIPO DI ATTIVITÀ	
•	INDUSTRIA	•	ARTIGIANATO	•	COMMERCIO	•	AZ. AGRICOLA	•	ALTRO	

Descrizione breve attività svolta dall’azienda .…………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………….	
5 b - TIPO DI SCARICO	
•	ACQUE REFLUE INDUSTRIALI
•	ACQUE REFLUE URBANE
•	ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO
	•	ACQUE REFLUE DOMESTICHE
•	ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE	
5 c – PUNTO DI SCARICO E CORPO RECETTORE:	
DENOMINAZIONE CORPO IDRICO RECETTORE: ______________________________________
DENOMINAZIONE BACINO IDROGRAFICO: ___________________________________________
COORDINATE PUNTO DI SCARICO: (X:  _________; Y  _________)     Sistema di riferimento____________
FOGLIO CATASTALE: __________________   PART. CATASTALE   _______________________
	
•	CORPO IDRICO SUPERFICIALE SIGNIFICATIVO
•	CORPO IDRICO SUPERFICIALE NON SIGNIFICATIVO*
•	SUOLO
*Art. 45 comma 8 e Allegato 1, D.Lgs. 152/99 		
5 d - PRESENZA CICLI PRODUTTIVI DI CUI ALLA TABELLA 3/A ALLEGATO 5 del D.Lgs 152/99	
•	SI *	•	NO	
* Se sì indicare:
Settore produttivo ___________________________________________________________________
Quantità scaricata per unità di prodotto (o capacità di produzione)   ____________________________
Media mensile   ____________________;          Media giorno     ____________________	
5 e - PRESENZA DI SOSTANZE DI CUI AL d.m. 6 NOVEMBRE 2003, n. 367 	
•	SI *	•	NO	
Se sì quali _______________________________________________________________________	
5 f - SCARICHI ORIGINATI DA	
•	SERVIZI IGIENICI         portata giornaliera  .……… .……… .………     mc/anno……….………….   
•	LAVORAZIONE            portata giornaliera  .……… .……… .………     mc/anno……….………….   
•	IMPIANTI DI RAFFREDDAMENTO, LAVAGGIO, ENERGIA   portata giornaliera   .………     mc/anno…….   
•	ALTRO                          portata giornaliera  .……… .……… .………     mc/anno……….………….   	

5 g – FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO	
•	ACQUEDOTTO            mc/anno……….………….                numero contatore …………………….
•	ACQUEDOTTO INDUSTRIALE mc/anno………..….…….    numero contatore ………….…………
•	POZZO mc/anno………. numero concessione ………..…    numero contatore ……….……………………
•	ACQUE SUPERFICIALI mc/anno………. numero concessione ………… numero contatore …………
•	ALTRO                          mc/anno………..….…….                     numero contatore ……………………
Qualora il prelievo fosse da ACQUE SUPERFICIALI, specificare il nome del corpo idrico da cui si attinge: ………………………………………………………………………………………………………………….………	

SEZ. 6 - ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE * 	
•	Fotocopia di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 11 della L. 127/97, come sostituito dalla L. 191/98
•	Relazione tecnica sulle lavorazioni, per i contenuti vedere la Sezione 7 del presente modulo
•	Relazione tecnica sugli scarichi, per i contenuti vedere la Sezione 7 del presente modulo 
•	Planimetria ubicativa dello stabilimento e del punto di scarico (scala consigliata1:2000)
•	Planimetrie e sezioni dettagliate di ogni unità di trattamento dell’impianto di depurazione (vasche di sedimentazione primaria e secondaria, vasca biologica, trattamento fanghi, etc.)
•	Elaborato/i grafico/i in scala adeguata (scala consigliata 1:100) indicanti:
•	reparti e settori dell’azienda
•	servizi igienici, mense, ecc.
•	rete fognaria interna allo stabilimento, opportunamente contraddistinta fra acque meteoriche, acque derivanti dalle lavorazioni, acque derivanti dai servizi igienici od altre utilizzazioni assimilabili, acque di raffreddamento, acque di ricircolo, acque miste (con indicazione delle componenti che le determinano) e quant’altro
•	pozzetto di ispezione terminale, prima dell’immissione dello scarico nel corpo recettore terminale
•	localizzazione del punto di scarico nel corpo recettore
•	indicazione degli eventuali pozzi e/o altre fonti di prelievo
•	schema a blocchi dell’impianto di depurazione con bilancio di massa e idraulico
•	Schema a blocchi del processo produttivo con l’indicazione dei flussi idrici (anche in termini quantitativi) e dei singoli punti di produzione degli stessi
•	Modalità di gestione nella movimentazione di sostanze chimiche pericolose
•	Per le sole autorizzazioni provvisorie, presentare:
-	 una relazione tecnica dalla quale risultino:
•	i tempi delle fasi di attivazione delle diverse sezioni dell'impianto coinvolte in ciascuna fase;
•	il carico massimo accettabile nelle diverse fasi della procedura di avvio; 
•	i limiti allo scarico che comunque devono essere rispettati per ogni fase dell'avvio; 
•	le procedure di sicurezza e di emergenza.
-          certificato di fine lavori del direttore dei lavori in caso di opere rientranti nella disciplina dei cui agli articoli 3 e 4 della legge regionale 14 ottobre 1999, n. 52 (Norme sulle concessioni, le autorizzazioni e le denuncie di inizio attività); o dichiarazione del titolare dello scarico per i casi diversi.
6 a - CONTENUTI DELLA RELAZIONE TECNICA	
La relazione dovrà contenere:
1)	Descrizione dell’attività svolta con:
a)	Descrizione del ciclo produttivo con specifico riferimento alle fasi che originano lo scarico
b)	Elenco qualitativo e quantitativo delle materie prime utilizzate nelle fasi del ciclo produttivo che originano lo scarico
c)	Manufatti o delle tipologie produttive che si originano dall’azienda e relativa quantità annua
2)	Descrizione dell’impianto di depurazione, con potenzialità, dati progettuali di dimensionamento e relativo schema a blocchi 
3)	Stima caratteristiche quali-quantitative dello scarico prima e dopo la depurazione
4)	Frequenza dello scarico (continuo - discontinuo - intermittente - periodico - saltuario etc.). Nel caso di scarichi discontinui periodici indicarne la frequenza
5)	Ove previsto, indicazione del sistema di ricircolo delle acque: tipo (di processo, di raffreddamento etc.) e percentuale di acqua riciclata
6)	Quantità e tipologia di eventuali reflui non scaricati, ma smaltiti come rifiuti, indicando destinazione e modalità di stoccaggio
7)	Consumi annui di acqua, suddivisi per le varie fonti di approvvigionamento
8)	Nel caso di scarichi contenenti sostanze di cui alla tabella 3/A dell’allegato 5, D.lgs. 152/99 e s.m.i., sì indicare:
a) 	La capacità di produzione del singolo stabilimento industriale che comporta la produzione ovvero la trasformazione ovvero l’utilizzazione delle sostanze di cui alla medesima tabella, ovvero la presenza di tali sostanze nello scarico. La capacità di produzione deve essere indicata con riferimento alla massima capacità oraria moltiplicata per il numero massimo di ore lavorative giornaliere e per il numero massimo di giorni lavorativi
b) 	Il fabbisogno orario di acque per ogni specifico processo produttivo
* Tutta la documentazione presentata dovrà essere timbrata e firmata dal tecnico redigente e dal Legale Rappresentante della ditta (o Titolare d’impresa) e prodotta in triplice copia.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.		
				          ____________________________________
                 Il Legale Rappresentante o Titolare Impresa
        ___________________ lì ________________                                     (timbro e firma)