SCHEDA DA COMPILARE PER IL PAGAMENTO DEI DIRITTI SANITARI

Richiedente :					
(Sig. /Ditta)

Via/Piazza:		

Località:			          C.A.P.                    Comune		

Codice fiscale                                       

Partita IVA:

Telefono:					Fax:

OGGETTO DELLA RICHIESTA:

    

•	Totale mq interessati dall’oggetto della domanda:                          

Se unitamente al progetto dell’attività commerciale si vuole  far esaminare eventuali
unità abitative:
    
•	Unità abitativa n.1 mq.                               Unità abitativa n.2  mq.              

•	Unità abitativa n.3 mq.                               Unità abitativa n.4  mq.              

•	Unità abitativa n.5 mq.                               Unità abitativa n. 6 mq.              

Prego inviare bollettino presso:

								                          Firma del richiedente

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