COMUNICAZIONE DI SUBINGESSSO IN DISTRIBUTORE DI CARBURANTI

[   ] USO PRIVATO 	         [   ] USO PUBBLICO
[   ] STRADALE	[   ] AUTOSTRADALE

COMUNE DI PIETRASANTA
SPORTELLO UNICO IMPRESE
1 copie in carta semplice + domanda unica

						inoltre: Ufficio delle Dogane di PISA
							Via della Darsena, n.1   56121 PISA

1 copie in carta semplice

Il sottoscritto quale [    ] proprietario [    ] esercente attività comunica i seguenti dati
PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ____________________@_______________________________ [   ] barrare se certificata

Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Altri comproprietari: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
[   ] catasto terreni [   ] catasto fabbricati  - Foglio di mappa ________________________________ particella/e _________________________________________sub. _________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA’ NEGLI IMMOBILI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)
REFERENTI DELL’INTERESSATO
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ___________________________________
o altro soggetto di riferimento: ________________________________________
Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
COMUNICA IL SUBINGRESSO
Per il trasferimento a proprio nome dell’autorizzazione per l’impianto di distribuzione carburanti situato in località ____________________________________________________________________
Via/piazza _________________________________________________________________ n. _____
con una superficie complessiva di mq  ___________________  precedentemente autorizzato all’esercizio dell’attività con atto n. _________ del __________________ a nome del 
Sig. Cognome ______________________________ Nome _____________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Residenza: Comune ______________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ______
di aver titolo al subingresso per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [   ] compravendita	[   ] affitto d’azienda	[   ] conferimento 
[   ] fusione			[   ] ______________________________________

DICHIARA
[   ] L’IMPIANTO INSISTE SU AREA INTERAMENTE PRIVATA	
[   ] OPPURE ANCHE PARZIALMENTE SU AREA PUBBLICA 
(IN TAL CASO ATTIVA CONTESTUALMENTE IL RELATIVO PROCEDIMENTO)

- che l’immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività.
- che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per: 
(barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) 
[   ] compravendita 	[   ] affitto 	[   ] conferimento d’azienda 	[   ] scissione d’azienda 
[   ] scioglimento con conferimento	[   ] fusione  	[   ] comodato  
[   ]__________________________________
atto ai rogiti notaio____________________in________________rep.n._____ del_______________
registrato all'ufficio del Registrodi_____________________in data________________
- che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia;
- di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività sopra descritta;
- che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490;
- di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;

1. Non possono essere titolari di autorizzazione per l’installazione e l’esercizio degli impianti di distribuzione dei carburanti, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) coloro che sono stati dichiarati falliti; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale ovvero di ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all’inizio dell’esercizio dell’attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 472, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del codice penale o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la moralità pubblica) o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza.
2. Il divieto di esercizio dell’attività commerciale, ai sensi del comma 1 del presente articolo, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza.
3. Il possesso dei requisiti soggettivi di cui al presente articolo si riferisce al titolare dell’autorizzazione se si tratta di persona fisica, al legale rappresentante se si tratta di società.
4. L’esercizio di un’attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare è subordinata al possesso, da parte del titolare dell’autorizzazione, dei requisiti professionali stabiliti dalla normativa in materia di commercio in sede fissa.
5. In caso di affidamento in gestione dell’attività, i requisiti soggettivi e professionali sono posseduti anche dal gestore e dall’addetto.

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti di altri soci ecc…
Il sottoscritto dichiara inoltre:
di essere a conoscenza che i soggetti tenuti alla presentazione delle dichiarazioni di seguito indicati sono in possesso dei requisiti morali previsti dalla vigente normativa:
Cognome ___________________________________ Nome _____________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Cognome ___________________________________ Nome _____________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Cognome ___________________________________ Nome _____________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Cognome ___________________________________ Nome _____________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____

[   ] in alternativa a tale dichiarazione ogni socio o persona munita di poteri di rappresentanza o di amministrazione, tenuta alla presentazione delle dichiarazioni ai sensi della vigente normativa, può autocertificare la propria situazione utilizzando l’allegato “AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI”.
COMUNICA INOLTRE

VARIAZIONE DELLA NATURA GIURIDICA
Da__________________________________________________________________________
A ___________________________________________________________________________
Dal ___________________
Atto di_____________________________________ stipulato o redatto in data_____________ (Notaio__________________________ rep. n.___________) registrato a ___________________ il ________________ al n._____________
VARIAZIONE DELLA DENOMINAZIONE
Da__________________________________________________________________________
A ___________________________________________________________________________
Dal ___________________
Atto di_____________________________________ stipulato o redatto in data_____________ (Notaio__________________________ rep. n.___________) registrato a ___________________ il ________________ al n._____________

VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE
Precedente: Nome_________________________ Cognome_______________________________
Attuale: Nome_____________________________Cognome_______________________________
Nato/a ________________________ il _______________ residente a_____________________
Via/Piazza______________________________________ n._________ CAP____________
Cittadinanza_____________________ C.F._______________________________________
Dal ___________________
Atto di_____________________________________ del__________________

VARIAZIONE DELLA COMPAGINE SOCIALE
La società è formata dai seguenti soggetti:
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________
Cognome/Nome _________________________________ Codice fiscale _____________________

VARIAZIONE DEGLI ORARI O DEL PERIODO DI APERTURA
Attività di:
[   ] Pubblico esercizio: ____________________________ aut. n. ________ del ______________
[   ] Struttura ricettiva: ____________________________ aut. n. ________ del _____________
[   ] ____________________________________________ aut. n. ________ del ______________
[   ] ____________________________________________ aut. n. ________ del ______________
Indicare il periodo di apertura e l'orario svolto fino ad ora:
Aperto nel periodo dal _____________ al _____________ e dal _____________ al _____________
Con i seguenti orari: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Indicare il NUOVO periodo di apertura ed il NUOVO orario:
Aperto nel periodo dal _____________ al _____________ e dal _____________ al _____________
Con i seguenti orari: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ALTRE COMUNICAZIONI
che _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DICHIARA INOLTRE
-	di essere consapevole che, in caso di distributore ad uso privato, l’erogazione di carburante avverrà esclusivamente nei confronti dei mezzi in propria disponibilità;

Lavoratori  in servizio: 	Eventuali future assunzioni in servizio:
Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___	Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___
Specializzati 	n. ____ 	Apprendisti 	n. ___	Specializzati 	n. ___ 	Apprendisti	n. ___
Port. handicap 	n. ___		Port. Handicap	n. ___

Il sottoscritto inoltre DICHIARA:
-	di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti;
-	di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione.
(in caso di cittadino straniero)
-	di essere in possesso di permesso di soggiorno per ___________________ ______________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da _______________________________ il _____________ con validità fino al ______
-	di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____  per  ______________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____ rilasciato da ___________________________________ il ____________ con validità fino al ______________________

ALLEGATI
[ X ] 	Attestazione versamento dei diritti di istruttoria (ove previsti)
[ X ] 	Copia del documento di identità del richiedente (se l’interessato non firma in presenza del dipendente addetto)
[ X ]	Copia del documento di identità del tecnico incaricato (se l’interessato non firma in presenza del dipendente addetto)
[    ]	_______________________________________________________________

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
L'interessato		Il tecnico incaricato	
_______________________________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’		_______________________________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	

NOTA - L'attività può essere iniziata IMMEDIATAMENTE dalla data di protocollo della presente comunicazione completa in ogni sua parte

Istruzioni per l’interessato:
Modello per la presentazione della comunicazione di subingresso e di variazioni societarie nell’attività di distributore di carburanti ad uso pubblico o ad uso privato ai sensi del D.Lgs. 32/1998 e relative norme regionali e comunali di attuazione. In caso di trasferimento della titolarita' di un impianto, entro quindici giorni, il cessionario (colui che subentra) ne dà comunicazione al comune ed al competente ufficio dell’Agenzia delle Dogane. La stessa procedura vale per le altre variazioni societarie.
Istruzioni per il Comune:
Copia della istanza viene trasmessa agli enti interessati nelle attività di vigilanza (senza richiesta di parere). Non segue il rilascio di atti nè di volturazioni..
Modalità di consegna:
- via fax 
- al Protocollo generale o dell’ufficio ricevente 
- posta ordinaria 

AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI
(a firma di tutti i soggetti tenuti al possesso dei requisiti morali)

Cognome ___________________________ Nome ____________________C. F. ________________
Data di nascita ___/___ /___ Cittadinanza _____________________________Sesso: M [   ] F [   ]
Luogo di nascita: ____________________________________ Stato ____________________ 
Provincia ________________________________ Comune ____________________________
Residenza: Provincia ___________________________ Comune______________________________
Via, piazza, ecc. ______________________________________N.__________ CAP______________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
-	di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;
-	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490;
-	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;

Data ___________________________ Firma __________________________________
Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento

_____________________________________________________________________________________

Cognome ___________________________ Nome ____________________C. F. ________________
Data di nascita ___/___ /___ Cittadinanza _____________________________Sesso: M [   ] F [   ]
Luogo di nascita: ____________________________________ Stato ____________________ 
Provincia ________________________________ Comune ____________________________
Residenza: Provincia ___________________________ Comune______________________________
Via, piazza, ecc. ______________________________________N.__________ CAP______________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
-	di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;
-	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490;
-	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;
Data ___________________________ Firma __________________________________
Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento